Cet article a fait l’objet d’une première publication dans ReSPUBLICA et fait suite à l’article : https://www.gaucherepublicaine.org/editorial/refonder-la-secu-pour-realiser-la-republique-sociale/7427272 pour tenir compte du rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (Hcaam).
Le fait nouveau est que notre ministre de la Santé, Olivier Véran, a pris l’initiative de demander au Hcaam d’étudier 4 variantes visant à réformer le système de remboursements des soins. Ou dit autrement, à changer ou pas l’articulation entre l’assurance-maladie et les organismes complémentaires santé.
Pour aller à l’essentiel, disons qu’à la lecture du rapport du Hcaam, il y a deux scénarios qui reprennent l’articulation actuelle avec des mesures secondaires et un scénario de type étasunien, c’est-à-dire le pire des systèmes sur le plan social et le plus juteux pour les multinationales de l’assurance. Plus la variante dite de la « Grande Sécu ». Mais en fait, le débat essentiel est le suivant : la « Grande Sécu » présentée par le gouvernement ou le statu quo – avec des modifications homéopathiques ou encore le pire venu des États-Unis.
Pour comprendre le bal des hypocrites qui vient de démarrer, il faut revenir à l’histoire de la Sécu, puis à l’analyse du réel existant pour répondre comme toujours à la seule question qui vaille « Que faire ? »
Priorité pour le néolibéralisme : détruire la Sécu
A partir de la Sécu de 1945-46 que nous avons présentée, dans l’article noté ci-dessus, comme la pointe sociale avancée du programme du Conseil national de la Résistance, la réaction s’est organisée pour détruire un à un les principes révolutionnaires de cette Sécu.
Les étapes de la démolition
La première attaque contre la Sécu est, dès le départ, l’opposition frontale de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF). Ambroise Croizat, favorable à une République sociale, secrétaire général de la fédération CGT de la métallurgie – qui fut avec ses lois de 1946 un des principaux concepteurs de la Sécurité sociale -, est favorable au principe d’unicité sur tout le territoire national. La loi Morice de 1947 écorne ce principe. Dans un entretien, Pierre Laroque, haut fonctionnaire porteur avec Ambroise Croizat de cette avancée sociale, déclarait : « Il aura fallu moins de six mois pour construire cette énorme structure. Cette réussite prouve l’attachement des gens. » Mais ce plan, dans ce qu’il pouvait avoir de “révolutionnaire” par sa volonté d’affirmer une solidarité nationale, a néanmoins buté sur l’obstacle de structures sociales existantes qui se sont révélées parfois plus puissantes que les forces de renouvellement. Les éléments conservateurs, qui aujourd’hui encore n’osent pas se dire contre la Sécurité sociale, recherchent toutes les raisons d’en critiquer les institutions, satisfaisant ainsi leur opposition « inavouée ».
La deuxième attaque contre la Sécurité sociale solidaire fut celle du général de Gaulle par les ordonnances Jeanneney de 1967, supprimant l’unicité et remplaçant la démocratie sociale par le paritarisme. Ce fut la première marche vers l’étatisation de la Sécu confirmée ensuite par l’instauration du forfait hospitalier en 1983 avec Mitterrand et le ministre de la santé Jack Ralite.
Une multitude de mesures suivirent : la première grande baisse des retraites instituée par Chirac-Seguin en 1987, la loi Balladur en 1993, la contre-réforme Chirac des retraites en 2003, la contre-réforme santé-assurance-maladie de Juppé en 1995, la deuxième étape de l’étatisation de l’assurance-maladie, la destruction du code de la mutualité pour passer à un code assurantiel en 2001 avec Lionel Jospin et Martine Aubry, les contre-réformes hospitalières (T2A, loi de Chirac-Douste-Blazy de 2004, etc.), les exonérations scandaleuses de cotisations sociales, la contre-réforme HPST de Sarkozy-Bachelot en 2009, la troisième étape de l’étatisation de la Sécu, la contre-réforme des retraites Sarkozy-Bachelot de 2010, les lois Hollande-Touraine permettant d’augmenter le nombre de médecins pratiquant les dépassements d’honoraires (50 % aujourd’hui) et l’accord national interprofessionnel (ANI) détruisant définitivement toute solidarité intergénérationnelle dans les complémentaires santé, le décret 2020 Macron-Véran généralisant l’ANI dans la fonction publique…
Aujourd’hui, la Sécu est totalement étatisée alors qu’elle était en démocratie sociale par l’application du programme du CNR. Le projet néolibéral prévoit à terme la fiscalisation totale et sa fusion avec le budget de l’État. Aujourd’hui, les néolibéraux sont sur le chemin des 100 milliards d’exonérations de cotisations pour favoriser le patronat dont le but est toujours la diminution du salaire socialisé.
Pour le secteur de l’assurance-maladie, en 2020, l’assurance-maladie aura remboursé 79,8 % des soins et les complémentaires Santé 12,3 %. Le reste, soit 7,9%, représente le reste à charge (RAC) des assurés sociaux et de leurs familles. Il est à noter que le reste à charge global cache une répartition de plus en plus inégalitaire grâce à toutes les contre-réformes néolibérales, accentuée en 2020 par le coronavirus pour ceux qui ont eu une hospitalisation longue.
L’évolution de la mutualité
Contrairement aux prévisions de René Teulade, président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et ministre de François Mitterrand, qui avait souhaité la concurrence avec les multinationales de l’assurance en maintenant le caractère non obligatoire des mutuelles, les mutuelles ne sont pas parvenues à « bouffer » l’assurance privée au point de perdre des parts de marché (1). Les mutuelles et les assurances privées partagent le même Code des assurances du fait des directives de l’Union européenne et du couple Jospin-Aubry. Les grands opérateurs mutualistes deviennent dans leurs fonctionnements de plus en plus éloignés des anciennes valeurs mutualistes, pratiquant sans vergogne la sélection par le risque et le pilotage par la recherche de la rentabilité en lieu et place de la satisfaction des besoins.
Les frais de gestion de la Sécu sont équivalents à ceux des complémentaires Santé (7,6 milliards d’euros pour les mutuelles, firmes multinationales de l’assurance et instituts de prévoyance) pour un remboursement 6 fois supérieur par la Sécu.
Notons que les prestations des complémentaires représentent seulement 79 % des cotisations hors taxes selon le rapport 2020 de la Drees. Par ailleurs, le coût des cotisations mutuelles a explosé d’une part à cause des taxes qui découlent du choix de la FNMF noté plus haut et surtout d’autre part à cause des frais de gestion sans commune mesure avec ceux de la Sécu. En effet les frais de gestion de la Sécu sont équivalents à ceux des complémentaires Santé (7,6 milliards d’euros pour les mutuelles, firmes multinationales de l’assurance et instituts de prévoyance) pour un remboursement 6 fois supérieur par la Sécu. Pour le Hcaam, le gain de la Grande Sécu serait de 5,4 milliards d’euros. De plus, chaque dossier est traité deux fois, ce qui empêche des économies d’échelle.
Un rapport de la Cour des comptes publié en juillet exposait que 40 % de ces frais de gestion des complémentaires Santé sont consacrés à « l’acquisition de nouveau clients » (publicités, marketing, démarchages…) Au regard du volume de soins couverts, les frais de gestion des complémentaires sont « quatre à six fois supérieurs à ceux de la Sécurité sociale », déclare Nicolas Da Silva, économiste de la santé à l’université Sorbonne-Paris-Nord.
Des conséquences sociales défavorables
Une telle situation pénalise les « inactifs » et « plus particulièrement » les retraités, qui « font face à des coûts parfois très conséquents, résultant d’une tarification majoritairement liée à l’âge », observe la Cour des comptes. Les mutuelles sont « inégalitaires », ajoute Nicolas Da Silva. « Les plus pauvres sont les moins bien couverts, alors qu’ils sont les plus malades et ont le plus besoin d’avoir accès aux soins ». Pour des comparaisons sur la place des financements par des complémentaires privés en France et aux États-Unis, le dernier numéro de la Revue de l’IRES est éclairant: http://www.ires.fr/index.php/item/6412-vient-de-paraitre-la-revue-de-l-ires-n-103-104-assurance-sante-aux-frontieres-du-public-et-du-prive
Comprendre le présent
Avant de regarder le bal des hypocrites, ajoutons un point politique majeur sans lequel on ne peut pas comprendre la suite. Partons du constat que la Sécurité sociale est actuellement complétement étatisée. Elle est donc dirigée par une technobureaucratie tant dans la haute fonction publique de la Sécurité sociale elle-même que dans la haute fonction publique administrative et de contrôle : quelques enseignants du supérieur, un groupe important d’Inspecteurs généraux des affaires sociales (Igas), la direction des études (Dress), la direction de la santé (DGS), les directeurs des Agences régionales de santé, la Cour des comptes, etc.
Dans un moment où le politique ne peut plus faire l’impasse sur le pouvoir d’achat, il se demande « que faire ? ». La Cour des comptes se déploie. Pierre Louis Bras, actuel président du Conseil d’orientation des retraites (Cor) fait une note d’une vingtaine de pages en 2018 parue dans Tribunes de la santé (revue payante pour la technobureaucratie) où il présente les avantages d’une « grande sécu » tout en disant dans sa dernière phrase en substance que le lobby des complémentaires santé fera que cette solution ne sera probablement pas à l’ordre du jour. Seulement, le lobby de la FNMF s’est affaibli en même temps que reculait le Parti socialiste.
Le bal des hypocrites
Les dirigeants des multinationales de l’assurance montent en ligne contre la « Grande Sécu ». Normal, la seule chose qui compte est leurs profits. Xavier Bertrand, l’un des actuels candidats à la présidence de la République, joue le rôle du lobbyiste en chef…
Les dirigeants des multinationales de l’assurance montent en ligne contre la « Grande Sécu ». Normal, la seule chose qui compte est leurs profits. Xavier Bertrand, l’un des actuels candidats à la présidence de la République, joue le rôle du lobbyiste en chef des firmes multinationales de l’assurance, tels les instituts de prévoyance. Thomas Saunier, directeur général de Malakoff Humanis, successeur de Guillaume Sarkozy (le frère de l’autre), dévoile par une pirouette poétique (2) que « il y a d’un côté la Sécu, la solidarité, et de l’autre, les mutuelles, c’est la liberté »… C’est beau mais c’est l’aveu que les mutuelles ne sont plus solidaires, qu’elles permettent la liberté uniquement pour les directions, tandis que la grande majorité des ayants droit n’ont que le choix de payer toujours plus cher le surcroît de remboursement.
Éric Chenut, président de la FNMF, fait le dubitatif et le dos rond en ne répondant pas au constat que nous venons de développer et en opposant une autre question « Est-ce que cela va répondre au défi du vieillissement ? ». Cela fait des décennies que la FNMF évite de répondre aux constats et botte en touche…
Certaines organisations syndicales font partie de ce bal des hypocrites. C’est le cas de Jocelyne Cabanel, secrétaire nationale de la CFDT, qui esquive entièrement le constat ci-dessus et a comme argument de défense des complémentaires santé l’existence du 100 % santé (possibilité de reste à charge 0 sur un panier de soins très limité en optique, prothèses auditives et dentaires). Alors que cela a été réalisé sur pression de l’État qui aurait pu le faire sur un périmètre remboursable beaucoup plus large et sans remboursement à deux vitesses (suivant que l’on soit riche ou pauvre) avec la Sécurité sociale.
Le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF, médecins libéraux), Jean-Paul Ortiz, n’y voit qu’un problème : « qui va rembourser les dépassements d’honoraires des médecins ? »
Trois néolibéraux, deux hauts dignitaires de la Mutualité française, Didier Bazzocchi, vice-président du Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale (Craps) et Étienne Caniard, ancien président de la FNMF, ainsi que Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux au ministère, se posent, sans doute, les questions existentielles du peuple français : « Les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2 (honoraires libres) seront-ils encore autorisés ? Si oui, les Français auront-ils le droit de s’assurer pour ce risque ? Le pourront-ils ? Qu’en sera-t-il des chambres particulières prises en charge par les complémentaires-santé ? Comment feront les cliniques privées pour équilibrer leurs comptes » ?
Ainsi, d’AXA aux complémentaires Santé en passant par tous les néolibéraux de droite et de gauche, le lobby hostile aux principes initiaux de la Sécurité sociale entre en action. Même la Fédération des mutuelles de France (FMF) qui a rejoint la FNMF il y a une trentaine d’années développe ses 13 propositions sans remettre en cause le double financement très coûteux des complémentaires Santé et la position réactionnaire de la FNMF. A noter que la FMF provient des mutuelles de travailleurs créées par la CGT et le PCF qui avaient soutenu la création de la Sécurité sociale. Une majorité de cette fédération a rejoint la FNMF de façon honteuse. Seule une minorité aujourd’hui regroupée au sein d’Alternative mutualiste est restée sur les postions des anciennes mutuelles des travailleurs.
Le ministre et le lobby
Pour finir la description des danseurs, n’oublions pas Olivier Véran comme porte-parole de l’extrême centre macroniste (3). Il a souhaité faire une déclaration marketing pro-Grande Sécu pour se faire passer comme novateur, mais devant la rapide mobilisation des alliés de ce nouvel extrême centre (4), il a été contraint de faire une piteuse déclaration d’abandon de l’idée qu’il avait lancé quelques semaines auparavant. Notons donc néanmoins, que cette séquence a eu le grand intérêt de relancer le débat public sur la Sécurité sociale intégrale, débat que nous allons nous efforcer de continuer.
Que faire ? la double bifurcation
Nous devons donc reprendre l’offensive pour une Sécurité sociale solidaire. C’est l’objet d’une tribune qui sera publiée la semaine prochaine ! Notre positionnement doit permettre à la Sécurité sociale solidaire d’advenir dans une République sociale moyennant les deux axes suivants.
Mettre fin à la progression des complémentaires assurantielles
Combattre l’offensive réactionnaire du lobby qui souhaite développer les complémentaires Santé en finissant de tuer la Sécurité sociale solidaire est indispensable dans l’optique stratégique de l’évolution révolutionnaire (Marx 1850, Jaurès 1901). Il faut refermer la parenthèse de la loi Morice de 1947, suivie de toutes les contre-réformes notées plus haut dans ce texte.
Cette première bifurcation permettra de finir le travail commencé par Ambroise Croizat et Pierre Laroque et refermer la parenthèse de la loi Morice qui plaça le ver dans le fruit de la Sécurité sociale. Les « gardiens du temple », ceux qui ne veulent aucune amélioration qui ne ramènerait pas directement à la Sécurité sociale initiale, n’ont pas compris que la seule stratégie possible dans un pays développé est la stratégie de l’évolution révolutionnaire qui seule peut créer la mobilisation nécessaire pour le changement social. Nous devons donc convaincre les « gardiens du temple » que si on n’impose pas un coup d’arrêt à la progression inexorable des firmes multinationales de l’assurance (elles ont déjà progressé de 19 % du marché des complémentaires en 2001 à 33 % en 2019), rien d’émancipateur ne sera possible.
Cette première bifurcation permettra de finir le travail commencé par Ambroise Croizat et Pierre Laroque et refermer la parenthèse de la loi Morice qui plaça le ver dans le fruit de la Sécurité sociale.
D’autant que les firmes multinationales de l’assurance se préparent à dépecer la Sécurité sociale par leur projet de mise en appel à projets régionaux de la Sécurité sociale en suivant la voie tracée par le système de l’accord national interprofessionnel (ANI) de 2013 créé par le socialiste François Hollande et Marisol Touraine. La progression des firmes multinationales de l’assurance est inexorable dans ce système néolibéral, tout simplement parce que c’est la sélection par le risque qui est rentable dans ce système. Ce sont les firmes multinationales qui appliquent le plus vigoureusement cette sélection par le risque et qui donc gagnent inexorablement les parts de marché des complémentaires Santé. Il n’y a pas d’autres possibilités d’avancer de façon solidaire sans supprimer ce dispositif créé par les néolibéraux et par la politique ordolibérale de l’Union européenne qui impose la sélection par le risque pour toute complémentaire non obligatoire, qu’elle soit mutuelle, instituts de prévoyance ou assurances de la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA).
Reconstruire une Sécurité sociale intégrale, globale et solidaire
En rester à cette première bifurcation n’est pas suffisant pour sortir du capitalisme néolibéral car nous savons que l’étatisation est tout à fait compatible avec les politiques austéritaires. De ce point de vue, la CGT a raison de dire qu’« en première approche, le projet de Grande Sécurité́ sociale se rapproche de la Sécurité́ sociale intégrale, qui est fondée sur le principe d’une Sécurité́ sociale « collecteur et financeur unique ».En effet, le projet présenté́ dans le rapport du Hcaam prévoit un remboursement à 100% des soins et examens à l’instar du régime des ALD, une suppression des franchises diverses supportées par les patients à l’hôpital et une prise en charge intégrale par la Sécurité́ sociale des dépenses des soins dentaires, d’optique et d’audition, dits du 100 % santé (qui sont très majoritairement financés actuellement par les complémentaires) ». La variante « Grande Sécu » du Hcaam permet de rouvrir la porte fermée par les différentes contre-réformes notées plus haut dans cet article.
Elle permet aussi de préparer une deuxième bifurcation vers le projet porté par Ambroise Croizat de Sécurité sociale intégrale, globale et solidaire : collecteur et financeur unique qui ne se limite pas au 100% Sécu du remboursement des soins médicaux. Revenant aux 4 principes révolutionnaires de la Sécu (5) :
- Elle devra remettre en cause la T2A, le paiement à l’acte.
- Elle devra refuser la notion du panier de soins pour lui substituer la notion de « périmètre remboursable » défini par une démocratie sociale élective.
- Quant au changement de financement non prévu dans les 20 pages de l’avis du Hcaam que nous avons consulté, nous préconisons le financement par l’augmentation du taux de la part patronale des cotisations et la remise en cause des exonérations de cotisations.
- Elle devra permettre aux mutuelles et instituts de prévoyance de se spécialiser dans la prévention, dans la prévoyance, dans le développement du Livre 3 (centres de santé, centres dentaires et autres institutions de premier recours, ainsi que dans les Ehpad, les Iard, etc.).
- Elle devra intégrer les personnels des mutuelles et institutions de prévoyance.
- Elle devra reprendre son autonomie vis-à-vis de l’État, et donc sortir de l’étatisation.
La bataille pour la Sécurité sociale est le pivot de la question sociale. Constitutive des libertés (avec l’école et les services publics) la Sécurité sociale est au fondement de la République sociale. Sans elle, aucun bloc populaire de type République sociale (6) ne verra le jour dans un pays développé comme la France. Avec cette bataille, le chemin de l’émancipation s’ouvre.
Bernard Teper
Notes de bas de page
| ↑1 | Au sein de l’Union des organismes complémentaires à l’assurance-maladie-Unocam, la part du marché par les assureurs est passée de 19 % en 2001 à 33 % en 2019 alors que la part des mutuelles régressait de 60 % à 50 % et les instituts de prévoyance de 21 à 17 % |
|---|---|
| ↑2 | https://www.bfmtv.com/economie/replay-emissions/good-morning-business/thomas-saunier-malakoff-humanis-le-projet-de-grande-secu-inquiete-les-mutuelles-et-les-assureurs-18-11_VN-202111180098.html |
| ↑3 | Extrême centre dont nous reprenons le concept décrit par l’historien Pierre Serna dans son ouvrage L’extrême centre ou le poison français. |
| ↑4 | Nous avons archivé l’ensemble des tribunes et déclarations de ce lobby. |
| ↑5 | Voir https://www.gaucherepublicaine.org/editorial/refonder-la-secu-pour-realiser-la-republique-sociale/7427272 |
| ↑6 | Voir https://www.gaucherepublicaine.org/editorial/un-bloc-populaire-contre-les-trois-blocs-bourgeois/7428056 |
