Le leurre et l’argent du leurre

L’assurance maladie découvre les inconvénients des dépassements tarifaires

Il y a quelques semaines, nous exprimions le regret des lanceurs d’alerte anonymes, d’être peu ou pas entendu. Dans le tohu-bohu médiatique, l’anonymat est un obstacle infranchissable. L’actualité leur apporte parfois une caution qui ne les rendra d’ailleurs pas plus audibles. Mais après tout, ces cautions sont la revanche des doutes qui les assaillent quant à la justification de leurs efforts.

Aujourd’hui, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (terminologie contestable, dans la mesure où depuis longtemps et heureusement, cet organisme a dépassé le salariat), fait paraître une étude portant sur les dépassements tarifaires des médecins du secteur 2 de la convention médicale (publiée le 17 mai 2011), avec le sous-titre alléchant de la « nécessité d’une réforme structurelle du système ».

Si les lecteurs du présent article ont la curiosité de consulter les archives de l’UFAL ou du journal Respublica, ils constateront les efforts que nous avons accomplis depuis plusieurs années pour dénoncer ce qui constitue désormais un obstacle aux soins infranchissable pour une proportion de plus en plus importante de nos concitoyens. (Cf. l’article « Processus de régulation des honoraires médicaux qui ne respectent pas les règles conventionnelles et déontologiques » – février 2010 -)

S’il faut saluer la nouvelle volonté de la CNAMTS de renoncer au mutisme qui l’affectait depuis plusieurs années au sujet des pratiques tarifaires des professionnels de santé libéraux (la dernière publication de l’activité et des honoraires des professionnels libéraux date de l’année 2008 !), l’irruption de cette communication et de ses lacunes dans le contexte actuel est plus que suspect.

Ce que la CNAMTS dit…

La somme annuelle des dépassements tarifaires (les honoraires supérieurs aux tarifs de remboursement de la Sécu) facturée par les médecins libéraux s’est élevée à 2,5 Mds d’euros en 2010. Les dépassements représentaient 900 Millions d’euros en 1990.

Cette augmentation résulte de deux phénomènes : le renforcement du secteur 2 (honoraires « libres ») dans les spécialités (30 % en 1985, 41 % en 2010) et, dans ce secteur, l’augmentation du taux de dépassement moyen (23 % en 1985, 54 % en 2010).

Pour être plus précis, il faut savoir que l’inscription des généralistes dans les secteurs conventionnels autorisant la pratique des honoraires « libres » a été « gelée » en 1990, alors qu’elle reste possible pour les médecins disposant de titres universitaires et qui s’installent pour la première fois en libéral (essentiellement des spécialistes). Résultat : si le nombre de généralistes diminue avec le temps dans les secteurs de liberté tarifaire – ceux qui cessent leur activité – (22 % en 1990, 11 % en 2010), l’effectif des spécialistes augmente car actuellement, lors de leur installation, 6 spécialistes sur 10 optent pour le secteur honoraires « libres ».

Encore faut-il savoir que les chiffres présentés ne sont que des moyennes nationales qui lissent des disparités considérables.

• En fonction des territoires tout d’abord, les zones urbaines, le niveau socio-économique de la population et l’attrait géographique ayant une influence positive sur l’installation des médecins et leur propension à exercer dans les secteurs de liberté tarifaire. À titre d’exemple, Paris détient le record de médecins pratiquant les dépassements tarifaires, alors que cette singularité est faible dans la région centre par exemple.

• Selon les spécialités ensuite. Ainsi, une forte proportion (85 %) des radiologues applique les tarifs de la Sécu, alors, par exemple, que 85 % des chirurgiens facturent des dépassements tarifaires.

• La disparité géographique s’observe également dans les taux de dépassements, une étroite corrélation s’établissant entre la proportion de médecins exerçant dans les secteurs de liberté tarifaire et le niveau des dépassements facturés. Dans ces conditions, les Parisiens subissent une double peine : c’est là où les médecins pratiquant les tarifs conventionnels sont les moins nombreux et c’est dans ce périmètre que les dépassements sont les plus élevés.

• Bien entendu, les pratiques tarifaires individuelles sont elles aussi très disparates et les écarts sont considérables. Pour ne prendre qu’un seul exemple, la moitié des chirurgiens ne dépasse les tarifs que de 49 %, mais l0% d’entre eux dépassent de plus de 229 % et 1 % de ces praticiens culminent au-dessus de 630 % ! (étude IGAS sur les dépassements d’honoraires médicaux, 2007).

Il aura donc fallu attendre le 17 mai 2011 pour que la CNAMTS exprime ses inquiétudes sur l’accès aux soins de ses assurés, notamment les plus modestes, du fait de la dégradation progressive de la notion de tarifs opposables qui était et qui reste, semble-t-il, dans le cadre du paiement à l’acte, le seul moyen d’assurer une couverture optimale des frais médicaux, tout en maîtrisant (relativement) les dépenses de santé. C’était et ça reste le principal objectif de la convention médicale.

Et c’est à cet instant que le magicien fait apparaître le lapin de son chapeau…

Le secteur optionnel. Voilà la solution que préconise la Caisse Nationale ! Nous allons renouveler notre analyse de cette imposture (cf. article du 6 novembre 2009 « L’imposture de la création du secteur optionnel »)

Mais au préalable il convient de développer ce que la CNAMTS ne dit pas.

Ce que la CNAMTS ne dit pas

2,5 milliards de dépassements ne sont que ceux comptabilisés pour les médecins libéraux en 2010. Il faut y ajouter 4,5 milliards facturés par les dentistes¹. On atteint donc la somme respectable de 7 milliards qui reposent essentiellement sur les ménages puisque la Sécu ne les rembourse pas et les assurances complémentaires, peu (environ 30 %).

Sans doute convient-il de rappeler à propos des assurances complémentaires (assurances, mutuelles et instituts de prévoyance) que, comme tout système d’assurance, elles accentuent les inégalités : elles couvrent d’autant mieux leurs adhérents qu’ils appartiennent aux catégories favorisées. Les cadres en activité par exemple qui bénéficient de contrats collectifs d’entreprise, ont des revenus qui leur permettent de payer des cotisations élevées assurant des couvertures optimales. Pour les catégories moins favorisées (retraités notamment) dont l’état de santé général est beaucoup plus précaire, la charge devient insurmontable. Actuellement, 7 à 8 % de la population seraient dépourvus de complémentaire.

La Caisse nationale d’assurance maladie, quasi service public, lance donc l’alerte : la dégradation de la protection sociale s’accentue, il faut que ça cesse ! Et le magicien (cf. ci-dessus) lance une proposition dont la logique est aveuglante (elle aveugle donc). Il faut limiter les dépassements tarifaires… ! Et, à cet effet, créer un nouveau secteur dans lequel des dépassements limités seront autorisés.

Ce qui voudrait dire que jusqu’alors, rien ne permettait de parvenir à régulation des honoraires.

Or, c’est faux !

Un élargissement de la liberté des honoraires pour ne pas appliquer les règles en vigueur ou réformer un mode de rémunération des soins pernicieux !?

Les institutions peu suspectes de céder aux approximations ou à des idéologies « gauchardes » le rappellent régulièrement (Cour des Comptes, Inspection Générale des Affaires Sociales, Ministère de la santé encore récemment dans un rapport présenté à la conférence Nationale de santé (cf. article « Il vaut mieux être jeune et bien portant que pauvre, étranger et malade » – avril 2011 -) , un arsenal juridique existe et est à la disposition des organes de régulation (Caisses d’assurance maladie, Conseils des Ordres…) pour canaliser et, éventuellement, réprimer les prétentions financières excessives de certains professionnels de santé.

En premier lieu, le code de santé publique instaure « le tact et la mesure »² dans la fixation des honoraires médicaux. Ensuite, plusieurs dispositions du code de Sécurité Sociale (Art. L. 145-1, Art. L. 145-2, Art. L. 162-1-14-1) prévoient les actions disciplinaires et financières que peuvent utiliser les Caisses. Enfin, la Convention Médicale des médecins (contrat conclu entre la Sécu et les praticiens) fixe les règles en matière d’honoraires, rappelle à ce propos la notion de tact et de mesure, et prévoit des sanctions pour les comportements irréguliers.

Sachant que les organismes d’assurance maladie disposent d’une connaissance exhaustive des pratiques financières des professionnels de santé libéraux (sous-produit de la liquidation des prestations), pourquoi assiste-t-on à l’inflation exponentielle des honoraires dépassant les tarifs conventionnels ?

Et comment la Caisse Nationale peut-elle exprimer dans son étude, sans la moindre trace de culpabilité, que : « …la lutte contre les dépassements abusifs permet de sanctionner les pratiques tarifaires excessives… », que cette lutte est : « …indispensable… », en ajoutant toutefois que la lutte « …ne concernerait qu’une minorité de médecins… », ce qui est faux ! et qu’elle « n’apporte pas de solution globale aux problèmes d’accès aux soins que pose un développement excessif du secteur 2… »

Changer le mode de rémunération des soins

En remontant le courant de cet argumentaire, on pourrait proposer à la CNAMTS de faire voter par son conseil (composé des représentants des assurés – syndicats, associations, mutualité -) une résolution destinée aux pouvoirs publics pour faire cesser le mode de financement des soins catastrophique (sur le plan sanitaire et sur le plan économique) du paiement à l’acte, au bénéfice par exemple d’une rémunération globale calculée sur les caractéristiques de la clientèle du praticien (comme en Angleterre), ce qui supprimerait tous les problèmes énoncés ci-dessus, dans la mesure où le patient n’aurait plus de relation financière directe avec le médecin, puisque les actes de ce dernier seraient directement rémunérés par le système de protection sociale.

Des règles existent. Elles ne sont pas appliquées.

Mais pour être réaliste, car un changement de mode de rémunération des actes demandera vraisemblablement quelques années, pourquoi ne pas suggérer à la CNAMTS, quasi service public, d’appliquer la loi (…) et de sanctionner les déviants qui sont loin d’être « une minorité » comme elle le prétend… !? À propos de proportion, l’étude IGAS d’avril 2007 a analysé la répartition des taux de dépassements et a constaté qu’en moyenne, sur l’ensemble des spécialistes libéraux pratiquant les dépassements tarifaires, la moitié d’entre eux, dépassaient les tarifs conventionnels (base du remboursement) de 50 % et plus, 20 % dépassaient de plus de 94 % et 1 % de plus de 385 %. Pour illustrer ce que lissent les moyennes, citons quelques spécialités : 20 % des chirurgiens présentent des dépassements moyens de plus de 133 % et 1 % de plus de 630 %. 20 % des stomatologues dépassent de plus de 180 % et 1 % de plus de 551 %. 20 % des gynécologues dépassent de plus de 107 % et 1 % de plus de 316 %. Etc…Sacré « minorité » !

En ce qui concerne l’apathie des organes de contrôle, après la Cour des comptes qui relevait cette anomalie, l’IGAS regrettait dans son rapport de 2007, le très faible intérêt de l’organisme national et de la branche maladie en général pour les contrôles en matière de dépassements tarifaires et l’absence de sanctions pour les praticiens dont les comportements démontrent un évident défaut au regard des règles en vigueur. Pour citer un témoignage plus récent (avril 2011), l’étude sur les refus de soins présentée devant la conférence nationale de santé soulignait les résultats dérisoires de l’action disciplinaire dans la répression des comportements professionnels qui entraînent le renoncement aux soins des malades.

L’assurance maladie est donc défaillante, les Conseils des Ordres ne cachent pas leur volonté de favoriser la liberté des honoraires et le gouvernement démontre son opiniâtreté à laisser dériver le prix des prestations sanitaires, ce qui lui permet d’atteindre les trois objectifs qu’il poursuit : 1/ satisfaire une clientèle électorale majoritairement favorable (les professionnels de santé libéraux) qui obtient une revalorisation de ses revenus, et ce, 2/ sans alourdir les dépenses de l’assurance maladie qui ne rembourse pas les dépassements, 3/ accentuer le transfert de la protection sociale solidaire publique (la Sécu), vers les assurances complémentaires privées. Comme effets « collatéraux », le reste à charge des ménages les plus modestes est alourdi, ce qui les exclut de l’appareil sanitaire. Mais cela ne ressort-il pas de la sélection naturelle qui inspire la logique libérale ?

Une question obsédante : Qu’est-ce qui peut expliquer, justifier, l’inertie des partenaires sociaux et des organisations qu’ils représentent (les syndicats notamment) qui, bien que composant les Conseils des organismes d’assurance maladie, assistent depuis des décennies, sans véritablement réagir, à cette grave remise en cause du droit à la santé… ?

Le leurre : limiter les dépassements tarifaires, le secteur optionnel

Une dégradation progressive de l’encadrement des honoraires

Pour dévoiler le piège tendu par les contempteurs du socialisme (société où la collectivité régule les relations individuelles), il convient d’analyser les divers éléments d’une situation complexe.

Rappelons tout d’abord qu’en 1980 la convention des médecins a dégradé l’encadrement des honoraires médicaux en instaurant une catégorie (le secteur 2 ou « honoraires libres ») dans laquelle ceux qui s’y inscrivaient n’étaient plus tenus de respecter les tarifs conventionnels, mais devaient respecter la notion de « tact et mesure ».

Pour résumer le résultat actuel de cette organisation, les médecins se répartissent en deux grandes catégories, ceux qui ont obligation de respecter les tarifs conventionnels (le secteur 1 de la convention) et ceux qui peuvent pratiquer des tarifs différents (principalement le secteur 2 – 11 % des généralistes et 41 % des spécialistes en 2010 -), mais avec tact et mesure.

Un court point d’histoire semble nécessaire pour préciser le contexte qui influence les enjeux considérables de l’encadrement des honoraires médicaux qui ne se limitent pas aux charges résiduelles des malades (7 Mds malgré tout !), mais qui mettent en cause la capacité de se soigner des catégories défavorisées et modifient fondamentalement le choix fait à la libération d’instaurer une protection sociale publique fonctionnant sur des mécanismes de solidarité.

En 1990, devant les dégâts causés par l’instauration du secteur 2 (gouvernement Barre), les pouvoirs publics ont gelé la généralisation du secteur « honoraires libres », sans revenir sur les avantages obtenus par les médecins avant cette date (cf. ci-dessus). On doit reconnaître que la situation qui en résulte est assez inéquitable. La solution aurait évidemment été de supprimer le secteur 2.

Un contexte politique très défavorable

Depuis, surtout au cours de la dernière décennie, les gouvernements libéraux se sont évertués, par petites touches, à desserrer les contraintes tarifaires. La dernière initiative en la matière a été d’obliger la CNAMTS à engager des négociations avec les syndicats médicaux pour créer le fameux « secteur optionnel ».

Des syndicats professionnels très influents qui réclament dans leur majorité une généralisation de la liberté des honoraires. Signalons une exception notable : le SMG – Syndicat de la Médecine Générale.

Pour parachever ce contexte défavorable, et pour souligner l’ambiguïté des attitudes syndicales qui participent à la gestion des Caisses, il convient de rappeler que ces organisations ont voté (à l’exception de la CGT qui s’est abstenue) pour l’ouverture des négociations en faveur de l’instauration du secteur optionnel…

Dans l’esprit des syndicats de médecins, celui de la CSMF en particulier, le secteur optionnel tel qu’il se dessine aujourd’hui est le cheval de Troie, le pied mis dans la porte, pour disloquer ce qui reste de l’encadrement des tarifs. Ces organisations n’ont pas caché leur volonté de généraliser ce qui serait aujourd’hui réservé aux seuls chirurgiens, anesthésistes et gynécologues obstétriciens.

L’embryon de secteur optionnel : les prémices de la disparition de l’encadrement des honoraires

Dans la mesure où ils souscriraient à ce nouveau secteur tarifaire, ces médecins s’engageraient à réaliser au moins 30 % de leurs actes au tarif opposable et à limiter leurs suppléments d’honoraires pour les autres actes à 50 % du tarif conventionnel.

La « carotte » pour les praticiens actuellement en secteur 2 consisterait à leur payer (sur le budget de la Sécu bien entendu) les cotisations sociales comme c’est le cas pour les médecins du secteur 1.

Compte tenu de la situation actuelle, nous pouvons apprécier ce que cette hypothèse risque d’entraîner :

• Une diminution des médecins pratiquant les tarifs conventionnels.
  En premier lieu, les 15 % de chirurgiens, les 66 % d’anesthésistes et les 34 % de gynécologues obstétriciens qui sont actuellement en secteur 1 et qui doivent limiter leurs honoraires aux tarifs conventionnels, n’auront aucune raison de ne pas choisir le secteur optionnel, puisqu’ils pourront dépasser ces tarifs dans les limites précitées, sans perdre le bénéfice de la prise en charge de leurs cotisations sociales. Beau progrès pour les malades !
  Pour les médecins de ces trois spécialités qui sont aujourd’hui en secteur 2 et qui pratiquent des dépassements, seule environ la moitié de l’effectif des chirurgiens et des anesthésistes facturait des dépassements inférieurs à 50 %. Cette proportion se limitait à 30 % des gynécologues restant en-deçà de la limite des 50 % de dépassements. Encore faut-il noter que ces résultats ont été obtenus sur les honoraires facturés en 2005 et que la situation s’est forcément dégradée depuis lors.

• Une migration des médecins du secteur 2 vers des tarifs régulés peu probable.
  Pour plus de la moitié des spécialistes, la barre des 50 % de taux de dépassement (maximum autorisé dans la perspective du secteur optionnel) était donc franchie en 2005 (revenus analysés par l’IGAS) et, ainsi que nous l’avons déjà observé, cette situation s’est depuis très sensiblement aggravée.
  Sachant que la part des dépassements augmente plus rapidement que le chiffre d’affaires et le revenu de ces médecins, on voit que cet élément, libre de contraintes dans la situation actuelle, mais encadré dans l’hypothèse du secteur optionnel (50 %), est un paramètre déterminant pour une amélioration desdits revenus à la discrétion des intéressés.
  Il y a fort à parier que les spécialistes concernés auront ce raisonnement au moment d’opter pour le nouveau secteur. Quant à ceux qui se situent largement au-dessus du plafond de 50 %, le paiement partiel de leurs cotisations sociales a peu de chance de les séduire.

Aucune contrainte pour les médecins qui resteront en secteur 2

Car on a bien compris que le secteur 2 tel qu’il existe, n’est pas remis en cause. En conséquence, pour des praticiens dont les dépassements constituent une part essentielle de leurs revenus et qui atteignent parfois des niveaux vertigineux, rien ne viendra réguler les excès financiers que nous avons signalés, puisqu’il est probable que l’apathie des organes de contrôle ne se perpétue.

En conséquence, qu’auront gagné les malades dans cette belle manipulation :

Les dindons de la farce

Il ne devrait plus y avoir de chirurgiens, d’anesthésistes et de gynécologues obstétriciens qui appliquent les tarifs de remboursement en secteur 1.

Une partie de ceux qui sont en secteur 2 et qui utilisait des dépassements relativement modestes (de 10 à 30 %) va entrer dans un régime où les dépassements seront légitimes jusqu’à 50 %. On peut craindre qu’elle s’adapte et atteigne plus ou moins vite ce plafond autorisé.

Les malades qui auront de plus en plus de mal à se soigner pourront sans doute se consoler en sachant qu’une partie plus importante de leur financement sera consacrée au paiement des cotisations sociales des médecins choisissant le secteur optionnel.

La CNAMTS rappelle que l’UNOCAM (institution qui réunit tous les organismes d’assurance complémentaire), s’est engagée à favoriser la prise en charge des dépassements « optionnels ». Encore faudra-t-il en vérifier la réalité. Tout en sachant que ce qui alourdit la charge des assurances complémentaires se traduit immanquablement par une augmentation des primes d’assurance qui connaissent depuis quelques années de substantielles majorations.

Voilà le beau projet des stratégies libérales. Les citoyens se plaignent d’être confrontés à des honoraires médicaux qu’ils ne peuvent plus assumer ? Le magicien fait apparaître son lapin : on va limiter les dépassements tarifaires… en les généralisant !! Sans pour autant supprimer les possibilités de dépasser les limites… !

Le leurre et l’argent du leurre… craignons pour l’intégrité de la crémière.

1. Les dépassements facturés par les dentistes concernent principalement la prothèse. Pour favoriser l’esprit critique des consommateurs, une disposition législative (21 juillet 2009) obligeait les praticiens à indiquer sur le devis qu’ils doivent remettre au patient, le prix d’achat de l’appareil (payé au prothésiste). Le gouvernement vient d’annuler cette disposition en rétablissant l’opacité des prix. [↩]
2. Le tact et la mesure est une notion insuffisamment précise pour être opérationnelle. Lors de la préparation de la loi sur la Sécurité Sociale, le gouvernement s’était engagé à en préciser les contours. Ce qu’il n’a pas fait. Dans la mesure où le Conseil de l’Ordre des médecins s’évertue à rendre cette notion encore plus abstraite, le moyen de parvenir à des précisions en la matière, consisterait à développer un contentieux (utilisation des procédures et des sanctions conventionnelles) aboutissant devant les juridictions supérieures à l’émergence d’une jurisprudence. [↩]